公立医院的智慧:营利与非营利的正确选择

发布日期:2013-5-20   阅读次数:3157 次
        

阎惠中

 

公立医院改革驶上了快车道,营利与非营利分开是面临的重大基础性改革。有多少公立医院承认走上了营利性道路,又有多少公立医院认清了营利性经营引发的种种严重问题?有多少公立医院认识到回归非营利性是正确的,又有多少公立医院认识到改制营利性民营医院也有光明的前景?过去这些年,都在欣赏跨越式发展的辉煌,对营利与非营利问题很少思考。现在到了该认真思考的时候了,常常是利令智昏,从辉煌中看到问题,更需要智慧。公立医院跨越式发展虽然把好事做过了头,但开启了经营管理的智慧;如今向非营利回归与改制民营医院,更需要发展战略转折的大智慧。只有认清自己的存在状态,对未来发展有清醒的认识,才能做出正确的选择。

1  公立医院营利性经营是不争的事实,创造了跨越式发展的机会性绩效,但看病贵成为严重社会问题

向全民提供医疗服务的是一个庞大的医院体系。我国有3000多家公立医院,其中100多家是国家医疗中心,1000多家是地区性大中型医院,2000多家是县医院。由于从计划经济走来,公立医院一家独大;改革开放以来,陆续出现了一些民营医院,但床位有限。大型公立医院跨越式发展证明,医院建筑、医院设施与技术装备需要巨额资金投入,随着高科技社会的发展,现代医院对投资的需要越来越大,民众享受高科技医疗服务的需求越来越强烈,而政府对公立医院的财政支持有限,主要是保证医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、离退休人员费用和政策性亏损补贴。现在已经认识到,政府对公立医院财政支持不足,是造成看病难与看病贵的主要原因。国家的财力虽然会不断增长,但很难养得起这么多的公立医院。现有的公立医院必须分流,同时大力吸引民间资本,发展民营医院。医院体系要实行分类管理,公办与非公办分开,营利与非营利分开。公办医院绝对是非营利性的,民营医院有营利性也有非营利性的。现有的民营医院多是营利性的,医院体系仍以公立医院为主体;待到非营利性民营医院成长起来,公立医院将进一步减少,占床位总数的1/4~1/3。现有的大部分公立医院如何回归真正的非营利经营,另一部分如何改制为民营医院,是医改的重要课题。

我国公立医院走上营利性道路,很少公开报道,但已是不争的事实。不靠财政支持,靠创收与借贷筹集资金,实现了跨越式发展,是营利性经营的铁证。这种现象世界罕见,算不上成功,机会性迅速发展不可持续,也不能推广。当然,也不能算是失败,在政府无力支持民生事业和以GDP论英雄的年代,营利性公立医院的出现具有历史的必然性。

公立医院跨越式发展的“创新”,主要在于引进企业式经营管理目标与方法,推行“三个过度”(过度扩张、过度特需与过度医疗)的经营策略,在医院建设与医疗服务许多方面取了明显成效,但加重了患者的经济负担。很多“创新”成效更为突出的医院,推行“三个过度”更过度一些,借贷的气魄更大一些,经营策划更精细一些,收费管理更严厉一些,经济效益也就更突出一些。处于市场经济环境中的所有组织,包括政府机构,适宜的企业化管理是有益的,有助于推进管理科学化,把效率、公平与公正原则引进非企业组织。医疗服务中存在着交换关系,引进企业式管理是必要的,“顾客是上帝”的理念有助于改变“患者上门求医”的旧观念,从经济学角度认识医疗供求关系,引进成本核算,重视收支结余,有助于扭转单纯技术服务的旧观念,帮助公立医院从计划经济向市场经济转型,改变脏、乱、差旧貌,提高公立医院的现代化水平。但由于财政支持长期不到位,公立医院经营管理企业化渐渐过了头,从方式方法上升为组织目标,一步步从非营利滑向了营利性经营,改变了公立医院的本性。由于医疗需求具有刚性,医院的营利能力胜过很多企业;由于不必纳税,营利水平胜过民营医院。但“公立医院”的牌子,使得营利目标成为心中想要但不能讲的公开秘密,发展资金来自何方不能细说,对经济效益讳莫如深。公立医院仍常常大讲公益性,但医疗费用成了压在民众头上的一座大山;总讲降低医疗费用,但口惠而实不至。医院的假话越来越多,医疗行业的的诚信受到社会质疑。经营管理“创新”找到了解决生存发展的办法,但又造成了更大的问题,医院生态出现了严重危机,最大的教训是,赢得了效率,疏远了公益。

公立医院走上营利性道路,并能走到今天,与政府对医院的绩效评价出现严重偏差有很大关系。评优过分看重医院规模与经济收入,忽视患者的重担,忽视社会对医院的不满,集中起来就是忽视了公立医院的社会价值,模糊了营利与非营利的界限。现代企业的经济绩效、组织发展与它的社会价值是一致的,表现了企业的智慧,把企业利益与社会利益融合在一起;而我们学到的仅是市场经济初期企业逐利经营的一套做法。公立医院的经济绩效不等同它的社会价值,甚至在一定的程度上,是一种相互矛盾的关系,医院越是能赚钱,患者越是害怕。对公立医院不能简单地、片面地使用经济绩效第一的评价标准,效率与公益必须兼顾,把公益放在第一位。

认清公立医院是怎样走上营利道路的,有助于总结公益事业单位进入市场的经验与教训。市场机制可以把非营利组织搞活,也可以搞乱。营利性经营的许多做法有悖于公立医院的本性,不过,其中有许多做法在市场环境中将长期有用。这些年的许多典型经验与管理研究成果,经过医改的过滤,有用的部分将保留下来。

2  越来越多的县医院以创“三甲”为目标,跟在大医院后面步步扩张,表明我国的中小医院也存在营利与非营利分开的问题

我国的医疗市场,公立医院一家独大,大医院依靠技术垄断,已形成了赢家通吃的局面。印象中众多中小医院处于维持生存的局面,但现今有了惊人的发现,2012年7月26日与8月23日《健康报》的两篇报道,表明县医院也在跨越式扩张。陕西的一家县医院是“公立医院改革的样本”,河南的一家县医院“跑上了发展的快车道”。都具有扩张的特征,一家是“13年赶上了该地所有老牌医院半个世纪的积累,固定资产与人员工资翻了10倍多,成为全省唯一破格晋升三级的县公立医院”;另一家床位1400张,“堪比地市级乃至省级的三级医院”,一派后来居上的架势。两家县医院跨越式发展的共同点是,“政府没有给钱”或“投入甚微”,但“给了比钱更重要的特殊政策,自主经营,自主分配,能把医院搞好的办法,政府都支持”,政府还帮着跑贷款、要项目。一家已负债1亿多。由于床位增多,医生们忙不过来,年轻护士累得直哭。这两个省在我国中西部,沿海的县医院可想而知。两篇报道表明,很多中小医院已羽翼丰满,开始展翅高飞。医改已进行3年,以县医院为例证宣扬公立医院跨越式发展,与医改相背而行。许多人继续欢呼公立医院发展的速度与高度,但没有认真思考这样的路最终能走多远。

县医院跨越式发展牵连到医院评审。自2011年以来,全国由二级晋升三级的240家医院中,一半左右原先是县医院,甚至有的乡镇卫生院也有了“三甲”头衔。卫生部已发出通知,新增的三级医院无效,将进行复审。我国搞的医院评审,主要是评大评优,像是给医院发奖状,可以实行高档收费。国外的医院评审主要是评合格与不合格、达标与不达标,是准入性审核。在一个浮躁的社会,凡是与名利有关的评比、评选与评审,不出编差的很少。我国的医院评审实际上已是第二次叫停。看来,不仅是需要修改标准,而是需要重新设计。县医院纷纷上三级,说明现在这种医院评审,在助推中小医院跟着大医院跨越式扩张,这才是问题的本质,也是危险之所在。

原先以为实施分类管理,难点在大医院,现在看来,中小公立医院也绝非易事。公立医院像是政府的一群儿子,太多了,肥肥胖胖的,供养不起了,又舍不得放开。很多公立医院早就有了“离开拨款也能活”的信心;2005年,天津一家公立医院就在《健康报》上声称“不再吃皇粮”。但当真要摘掉“公立医院”的牌子,恐怕又有很多顾虑。最好是既吃皇粮,又不纳税。公立医院改制为营利性民营医院,能活是下去吗,能活得好吗?广东省东莞市东华医院是一个例证。这是一家民营医院,1995年开业,2000年有了500床位,现今发展到1000床位,近期有一篇访谈报告,我也曾多次去访问与学习。东华医院经历了服务立院、科教兴院与品牌强院三个发展阶段,2010年被评为三级甲等医院,一直担任院长的李镜波被评为全国优秀院长,消化内科被评为国家重点专科,重症医学科是省重点学科,肾内科与泌尿外科是市临床重点。医院严格执行统一收费标准,每年的经营收入保证了对投资方的回报,依法纳税,同时承担了复明工程、微笑列车等公益性活动,还设立了医疗救助基金,为无主患者垫付了几百万元的医疗费。多少年来,主流媒体经常讲“公立医院连年亏损”、对照这家民营医院,是否应该找找差距。东华医院证明,即使是营利性医院,即使是目前的医疗价格,只要经营管理得好,不仅可以生存,还可以稳步发展,成为民众信任的好医院。

3 多数公立医院只能是大排档式的民众医院,依据政府财力稳步发展,不能好高骛远

公立医院是政府用纳税人的钱办的社会保障机构,具有一定的福利性。从关注民生和保证社会稳定的目的,低收入群体是重点保障对象。美国的社会医疗保障尚未全覆盖,但对穷人(Medicaid)、老年人(Medicare)与退体军人提供了可靠的医疗救助,抓住了重点人群,显示了发达国家的精明与人性化管理的水平。国外一流的医院与医学中心,几乎都依靠财团的支持,政府没有包揽一切的财力,不会勉强去办无力办好的事。公立医院是否办得成功,不在于造型多么雄伟,外观多么漂亮,技术多么先进,而在于是否完成了社会保障任务,被保障人群是否满意。现在陆续新增的药事费、医事费与护理费,说是不列入患者的医疗费用,其实都是在医保费用这个大锅之中,都是属于患者的钱。控制公立医院的一切开支,才有利于被保障人群。

公立医院应是适度规模,朴素大方,交通方便,适于就近医疗。床位费不能高,单人房间不能多。生活设施不追求现代与豪华,经济适用为宜。制冷、取暖、洗浴等设施以当地中等家庭为参照标准。医疗以适宜技术为主,药物以基本药物为主,不追求最先进的设备、最新的进口药物。当然不能降低诊疗标准,应制订主要病种的临床路径,保证医疗质量。以愿意在公立医院服务的医务人员为骨干,不一定是各专业的一流人才,但可以完成相应的工作任务,疑难重症通过会诊与转诊加以弥补。

政府根据财力,在几个特大城市与省会城市建设少量的公办医疗中心,或公办研究型医院,成为全国公立医院系统的支柱。这种医院不能多,要有财力保证,不能再办让患者埋单的假公立医院。

公立医院可设高干病房,对领导干部在医疗上给予关照,群众能理解与接受。但特需病房要严格限制,不必用特需疗装点辉煌,不能办成以高收入人群为主要服务对象的假公立医院。公立医院专心保障基础医疗,不必去争什么国内一流与世界一流,没有必要去争,也不能争得到,即使争到了,基本民众也享用不起。

公立医院的医务人员是否满意事业单位的工资福利,取决于自己的参照系。现时的公立医院肯定不是高收入单位,比某些垄断行业与特殊行业有差距。公立医院前身多是教会医院与慈善医院,淡薄名利永远是本性。身在事业性公益组织,想成为社会的高收入者,不够现实。不能总想着收入与付出不一致,总想着政府与患者欠自己太多,这样一定会影响自己的付出。现今的公立医院已经不是低收入单位,大医院骨干人员的收入已相当高,很多人有灰色收入,但底层人员收入偏低,合理调整收入分配十分必要,让医务人员成为社会的中高收入人群是合理的。

强调办好真正的公立医院,是不是要回到计划经济年代,是不是应该丢掉市场意识?办真正的公立医院,是前进,还是后退?发达国家都有公立医院,而且有很多非营利的民营医院,说明医院这种特殊的社会组织,在市场环境中实行非营利经营,有很好的生存空间。医改后公立医院的服务意识、诚信意识与成本意识,必须适应市场经济要求,经营管理者必须具有市场能力,但不是按商业模式、企业模式运作医院。医院是世界上最难经营管理的一种社会组织,需要很高的智慧。优秀的公立医院院长主要是用好政府拨款,降低成本,合理开支,恪守公立医院的核心价值,辅以适当的对外经营,增加合理收入,保障医务人员的合法利益,维持医院运转,并按照政府规划稳步向前发展。公立医院实行分流,是一次组织变革,不是后退,不是灰色的,是一次华丽的转身。跨越式发展年代的优秀院长,为医院打下了基础,他们没有高薪,贪腐案例少,工作强度大,医院发展快,历史记录了他们的贡献。但那种“第一年打基础,第二年成规模,第三年上水平,第四年见效益”的奔腾跨越、追名逐利,一去不复返了。当前应集中精力处理好跨越式发展造成的问题,并按照区域卫生规划思考今后的发展。

4  医患关系紧张,伤医事件频发,为跨越式发展敲了警钟,实行分类管理办好真正的非营利公立医院刻不容缓

公立医院营利性经营导致医患关系恶化,伤医事件频发。伤医者多是从病床上冲过来的凶手,大多病魔缠身,数月或数年辗转于医院的很多科室。他们缺少一般刑事罪犯图财图色的动机,倒是因为治病被掏空了钱包,陷入了困境。2012年3月,哈医事件的小凶手,17岁,患强直性脊柱炎,父亲在监狱,母亲已嫁人,由叔叔姑姑凑钱,爷孙俩两年内在大医院进进出出。医生给开了6千多元一支的针剂,且不论药价是否虚高,穷人用这种高价药,病不见好,失望后的气愤该有多大!2011年,上海市某大医院10名医护人员被袭,记者报道这不是无缘无故的,病人因心脏病住院一个多月,开始欠费,被停止治疗,两天后死亡。伤医事件发生后,网上有些人表示高兴,表明凶手之怒牵连着民怨。患者变成凶手,也有深层原因,也有偶然因素;有社会因素,也有个人原因。伤医事件主要起因于不满意诊疗效果,纠结在医疗费用,最后点火的往往是某个医护人员的一句话或一个眼神。穷苦患者可能遭受冷遇,被踢皮球,受很多窝囊气。过去是报复看过病的医生护士,如今发展到“看见穿白衣服的,能伤几个伤几个”。从报复某个人扩大到一个行业,是低入群体维权暴力化的极端行为,显示出医患关系恶化的严重程度。

伤医事件后,医院常讲受伤人无辜,医院也无责任。即使与伤者没有经治关系,但与凶手面对面时,有没有点火的责任?医院人员很多,服务环节很多,把患者激成了凶手,一点点责任也没有?上上下下就是等着严惩凶手,把改进服务与改进管理放在了一边。公立医院传统上是勇于批评的,现今由于怕引火上身,顾虑赔偿,轻易不愿意承担责任,但人民分得清主流与支流,医院从伤医事件中找教训,会受到更多的信赖。医院领导不承认有问题,加剧了群众的不满,从同情受伤者转变为“该打”的偏激看法。

伤医事件后,过分求助警力可以引错方向。密切医患关系靠的是爱,而不是威。不过,加强安保监控提高医院护士的自我保护能力,十分必要。我们的社会还不是一个成熟的文明社会,也不都是文明的患者,对“老人跌倒了,要不要去扶”这样的问题仍在讨论,弱势群体中确有一些人有借机敲诈救援者的企图。有些不理性的患者,以为医院应该包医百病,妙手回春,想吃最好的药,用最新的仪器,接受最先进的手术,但医疗费用越低越好,或用点小手段减免些医药费,稍有意见不合,就言语粗暴,摆出动武的架势。对这类患者,既要理解,又要防范。接诊时注意识别,把服务尽力做到万无一失。医改前的医患关系,医院想多赚钱,患者想少花钱,是基本矛盾。通过医改,公立医院发展靠政府,运行靠医保,医疗费用定额预付,切断了医生收入与患者付费的直接联系,公立医院有望走上正常的、平安的非营利经营之路。

 

 

(作者为广州军区联勤部原研究室研究员,全军第二届医院管理学会副主任委员)

 

 

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